JA北海道厚生連網走厚生病院

診療録の開示請求をすることが可能です。ご希望の方は事前にご相談ください。診療録の開示手続きは、医事課事務員が対応致します。

正面玄関より入館し右手にございます新患窓口にて「個人情報の開示手続きをしたい」
とお申し出ください

093-0076
北海道網走市北6条西1丁目9番地
JA北海道厚生連　網走厚生病院　医療安全管理科　開示手続き担当者　宛
へ必要書類を添付し、送付してください

※上記2種類以外の方法はございませんのご了承ください

 平日（月曜日～金曜日）
  　8時30分 ～ 12時00分
　13時30分 ～ 16時30分
※土・日・祝・祭日は対応しておりませんのでご了承ください。

基本料金　　　　2,000円
基本料金以外　　開示請求内容に応じて
消費税　　　　　10％

開示にかかる費用は、上記基本料金以外に以下の利用料金が加算されます。

	料　　金
医師からの説明	再診料相当
紙による複写（白黒のみ）	20円/枚
電子データ 　複写記録用CD書き込み作業	20円/ページ 　3,000円/1枚当たり
画像検査データ（DVD）	3,000円/1枚当たり
要約文書（医師が改めて作成した場合）	文書料相当
カルテがない場合（不存在証明書）	文書料相当
送料（宅配業者による）	着払いにて発送

開示手続き料金例として、
　①医師診療録：25枚
　②看護記録：50枚
　③経過表：12枚
　④診断書：2枚
　⑤一般画像検査・CT画像検査・MRI画像検査
を電子媒体で宅配を希望された場合

料金計算は、
　開示基本料金：2,000円
　+診療録（25+50+12+2＝89）：1,780円（89枚×20円）
　+画像検査：3,000円
　+複写記録用CD書き込み作業：3,000円/枚
合計　9,780円（税別）
税込　10,758円となり、複写記録用CDと診療CD2枚の交付となります。
宅配を希望の方は、着払いにて発送となります。

個人情報の開示請求書に必要事項を記載してください。

個人情報の開示請求書を提出していただく際、以下の方法により本人確認を行います。

　手続を行う際には、以下の方法より請求者の請求者のの身分確認及び開示対象者との照合を行いますので、ご了承ください。なお、マイナンバーカードを照合に使用することは出来ませんので予めご了承ください

受付窓口において直接的本人であることを証明き以下の書類提示
　① 公的機関が発行する身分証明証・書
　② 健康保険の被保険者証
　③ パスポート
　④ 外国人登録証明書
　⑤ 印鑑証明証(交付日より3ケ月以内のもの)
ただし上記⑤を書類提示として使用する場合は、開示請求書に同一の印鑑にて押印をする必要があります。また、顔写真が付いていない②などの身分証については、なりすましによる請求防止の観点から2種類以上の証明証・書が必要となります。

次の①から④の写、⑤原本のうち複数の同封をお願いします。
　① 公的機関が発行する身分証明証・書
　② 健康保険の被保険者証
　③ パスポート
　④ 外国人登録証明書
　⑤ 印鑑証明証(交付日より3ケ月以内のもの)
ただし上記⑤を書類提示として使用する場合は、開示請求書に同一の印鑑にて押印をする必要があります。

①～④を住民票の原本(交付日より3ケ月以内のもの、本籍地及びマイナンバーの記載のないもの)に変える事が出来ます。また、②の写しを同封する場合は保険者番号及び記号・番号を復元できない程度にマスキングを施したうえで方法して下さい。マスキングされていない住民票を同封された場合は、返送させて頂き再度提出していただきますのでご了承ください。

 　手続きを行う際に、下記”代理人資格の確認”の方法により代理人資格の確認を行います。また代理人本人の身分確認についても上記(1)利用者ご本人による請求の場合の方法により行いますので、関係書類をご提示ください。

　① 未成年者又は被後見人の法定代理
　② 利用者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、又は医学的見地から診療情報を提供すること
　　 により、利用者本人に重大な心理状況を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすと判断さ
　　 れる場合は、実質的に利用者本人の世話を行っている親族及びそれらに準ずる者。
　③ 利用者本人の死亡後に遺族へ開示する場合は、利用者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者
　　 （これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）。
　④ 開示等の求めをすることについて本人または上記①～③が委託した代理人。

　① 上記請求可能な代理人①のうち未成年者の法定代理人の場合は、続柄を確認できる公的な書類
　（住民票や戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）、未成年者の戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）等）
　② 上記請求可能な代理人①のうち成年被後見人の法定代理人の場合は、続柄を確認できる公的な
　　 書類（成年後見登記事項証明）。
　③ 上記請求可能な代理人②③の場合は、利用者本人と代理人との続柄を証明できる公的な書類
　（戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）又は除籍全部事項証明書（除籍謄本）等）
　④ 上記請求可能な代理人④の場合は、委任者の印鑑登録証明書付委任状。ただし、必要に応じ委
　　任者への意思確認や委任者との関係を確認する書類を提示していただく場合があります。
　⑤ 上記請求可能な代理人④のうち代理人が弁護士である場合は、委任者からの委任状に加え弁護
　　士本人の日本弁護士連合会が発行する身分証明（カード）の提示（郵送の場合は写しの同封し、
　　名刺も同封してください）。