医療者の方へ・情報用紙
緩和ケア内科外来受診案内
1．依頼手順
1) 情報用紙（下記リンク)をHPからダウンロードし記入してください
2) 情報用紙を地域医療連携室にFAXした上で、電話でご連絡ください
入院予約を行います。その際には、画像データ・検査データなどもご持参ください。
2) 情報用紙を地域医療連携室にFAXした上で、電話でご連絡ください
TEL：011-261-5331
FAX：0120-700-017＜道内＞ 011-261-0515＜道外＞
3) 外来には、原則として患者さまとご家族が来院して初回面談をし、外来通院予約あるいはFAX：0120-700-017＜道内＞ 011-261-0515＜道外＞
入院予約を行います。その際には、画像データ・検査データなどもご持参ください。
2．症状コントロールのために緩和ケア内科外来へご紹介いただく場合
1) 症状の原因が癌によることを確認してください。
（抗癌治療の副作用は対象としません）
2) 当院で不可能な鎮痛手技（たとえば腹腔神経叢ブロック）が必要な場合、可能な施設を
紹介します。
（抗癌治療の副作用は対象としません）
2) 当院で不可能な鎮痛手技（たとえば腹腔神経叢ブロック）が必要な場合、可能な施設を
紹介します。
3．終末期の療養場所として緩和ケア病棟を希望される場合
＊小児がんやAIDS、あるいは人工透析を受けている方は対象となりません。
1) 患者および家族が病状（進行期の癌であること、積極的な抗癌治療ができない状況であること）
について十分説明され、理解していること
2) 緩和ケア病棟では、症状コントロールが主体となり、抗癌治療や人工透析、特殊な免疫療法は
できないことを了解していること
3) 患者自身が緩和ケア病棟での療養を望んでいること
や在宅療養をお勧めする場合があります。
＊入院の順番待ちの間に状態が変化した場合には緊急入院を考慮しますが、緩和ケア病棟が満床の場合には、入院中の患者は自院での待機、外来通院中の患者は一般病床での待機をお願いする場合がありますのでご了承ください。
1) 患者および家族が病状（進行期の癌であること、積極的な抗癌治療ができない状況であること）
について十分説明され、理解していること
2) 緩和ケア病棟では、症状コントロールが主体となり、抗癌治療や人工透析、特殊な免疫療法は
できないことを了解していること
3) 患者自身が緩和ケア病棟での療養を望んでいること
患者の判断能力が低下している場合には代理者の希望をお聞きしますが、患者の意思と家族や病院の意向とが食い違う場合には再調整をお願いする場合があります。また、既往症や精神症状が高度である場合や、介護目的の入院を希望される場合はご遠慮いただく場合があります。
4) 入院後、症状がコントロールされ、それが継続すると判断される場合には、長期療養病院への転院や在宅療養をお勧めする場合があります。
＊入院の順番待ちの間に状態が変化した場合には緊急入院を考慮しますが、緩和ケア病棟が満床の場合には、入院中の患者は自院での待機、外来通院中の患者は一般病床での待機をお願いする場合がありますのでご了承ください。