各種申込書
診療予約申込書（診療情報提供書）
当院へ患者さんのご紹介をいただける場合は、下記の申込書をダウンロードしてお使いください。
診療予約申込書（診療情報提供書） 心臓血管カテーテル治療センター外来用
心臓血管カテーテル治療センター外来へご予約の場合にお使いください。
心臓血管カテーテル治療センター外来 毎週水曜日 9時来院
なお、採血、造影CTや心臓エコー等検査がございますので、終了時間は15時頃となります。
心臓血管カテーテル治療センター外来 毎週水曜日 9時来院
なお、採血、造影CTや心臓エコー等検査がございますので、終了時間は15時頃となります。
診療予約申込書・入院等連絡票（小児科用）
小児科用の診療予約申込書・入院等連絡票です。下記の書式をダウンロードしてお使いください。
なお、入院の依頼は、必ず事前に小児科担当医師または小児科外来にお電話ください。
なお、入院の依頼は、必ず事前に小児科担当医師または小児科外来にお電話ください。
医療機器共同利用申込書（CT・MRI、PET、RI）
CT・MRI検査、PET検査、RI検査の申込に必要な検査伝票です。下記の書式をダウンロードしてお使いください。
なお、CT・MRI検査で造影剤を使用する場合は「造影剤同意書」の記載が必要となります。
PET検査・アミロイドPET検査にもそれぞれ検査同意書がございます。
これら同意書は複写式の伝票となります。必要な際は当院から郵送いたしますのでご連絡ください。
地域医療連携室 0166-33-7575（直通電話）
病床共同利用申込書
病床共同利用をお申し込みされる場合は、下記の書式をダウンロードしてお使いください。
栄養指導申込書
栄養指導をお申し込みされる場合は、下記の書式をダウンロードしてお使いください。