地域医療連携室経由 診療予約のご案内
診療予約方法
①地域医療連携室へ紹介状をFAXしていただき、診療の予約を承ります。
「診療情報提供書(予約票)_様式1-1」 を可能な限りご記載いただきFAXをいただければ、予約をお受けいたします。
その際、貴院書式の療情報提供書がある場合は添付してください。
FAX：0155-65-0136（地域医療連携室直通）
【予約に必要な様式】
◆予約申し込み時はこちらの予約票をご使用ください。
◆膵がん疑いの患者様はこちらを使用ください。
◆リウマチ・膠原病外来をご希望の方はこちらの問診票を記入願います。
◆高額医療機器共同利用のお申込みの方は下記からお申込みください。
②当院で紹介状の内容を確認し、予約日程調整を行います。予約が取れましたら 「受診予約票（ご返事）」を貴院へFAXをします。
③患者様へ以下の書類等をお渡しください。
・診療情報提供書の原本
・予約票（患者様用） ※受診予約票（ご返事）の切り取り線より下半分をお渡しください。
・資料（CD-R・検査データなど） ※必要な患者様のみ
受診当日のご案内について
受診当日は診療情報提供書の原本、予約票、保険証(もしくはマイナンバーカード)をお持ちの上、
エントランスホールの「予約専用受付機」に寄らず、下図の2番「紹介」カウンターに直接お越しいただくように患者様へ説明してください。
「受診予約票（ご返事）」 FAX時における個人情報の取り扱いについて
当院では、個人情報漏えい防止対策として、個人情報が記載された用紙をFAX送信することを禁止しております。
それに伴い、当院から送付している「受診予約票（ご返事）」には患者氏名の表記を番号表記して送付しておりますのでご承知おきください。
当院から「受診予約票（ご返事）」を送付したと同時にお電話で「受診予約票（ご返事）」に記載の番号をご通知いたしますのでFAXが届きました
らご確認ください。
また、当院より診療情報提供書等（個人情報を含む書類）をFAXする際は、患者氏名等、特定の個人を識別できる情報の一部をマスキング（伏せ字）
致します。その際は同様に事前・事後に、電話で連絡させて頂きます。
緊急の場合、入院の依頼、病状の照会などについて
当院には入院につながるような緊急を要する専門疾患患者の相談・紹介窓口として専用回線「Dr to Dr HOT LINE」を開設しております。
お願い・注意事項
・連携室受付時間は、平日8時30分～17時となっております。
・患者さんの氏名・漢字・生年月日などはお間違いのないようお願いします。
・予約受付時間外にFAXを受け付けることは可能ですが、翌診療日に対応させていただきます。
・連携室経由の受診予約は、一部の科を除き午前中の受診となっております。
・連携室経由優先窓口の患者さまを優先致します。優先窓口以外の患者さんはお待たせすることが
ございますのでご了承ください。
ございますのでご了承ください。
・急患のご依頼、11時以降の当日受診のご依頼、当院への転院のご相談につきましては、医師の
判断となりますので、直接当該医師へご連絡ください。当該医師がわからない場合、
地域医療連携室に御連絡下さい。
判断となりますので、直接当該医師へご連絡ください。当該医師がわからない場合、
地域医療連携室に御連絡下さい。
・当院への転院の御相談につきましても、医師の判断となりますので直接当該医師へご連絡ください。