高額医療機器共同利用のお申込み
高額医療機器共同利用 来院場所は放射線科外来です
Ⅰ．CT・MRI・RI・USのお申込み
お申し込み、必要書類
（1）高額医療機器利用申込書（様式1-4）
（2）検査依頼書（CT・MRI・RI・US）
必要書類をご記入の上 FAXして下さい。
（下記より必要書類をダウンロードして下さい）
（2）検査依頼書（CT・MRI・RI・US）
必要書類をご記入の上 FAXして下さい。
（下記より必要書類をダウンロードして下さい）
検査日時の回答
検査日程が決まりましたら、下記の書類とともにFaxにてお知らせいたします。
（1）予約票 様式3
切り取り線より下を、患者さまにお渡しください。
お名前は、マスキングしております。
Fax時に、表記しております番号をお知らせします。
検査の種類、検査日時、検査予定時間、来院場所、来院時間の記入があります。
来院場所は、放射線科外来です。
（2）検査説明添付文書
検査に伴う絶食等の有無の説明
来院後、検査までの流れ、
検査終了後の流れを説明しております
（1）予約票 様式3
切り取り線より下を、患者さまにお渡しください。
お名前は、マスキングしております。
Fax時に、表記しております番号をお知らせします。
検査の種類、検査日時、検査予定時間、来院場所、来院時間の記入があります。
来院場所は、放射線科外来です。
（2）検査説明添付文書
検査に伴う絶食等の有無の説明
来院後、検査までの流れ、
検査終了後の流れを説明しております
検査当日
（1）来院場所
来院時間までに、放射線科外来にお越しさい。
健康保険証と予約票をご提出ください
検査説明、問診、同意書の記入等を行います。
（2）検査室に、ご案内致します。
（3）検査
検査予定時間は予約票に記入されております
急患等で検査予定時間に変更がある場合がございます。ご了承ください
（4）検査終了後
外来基本票ファイルを受け取り、会計5番窓口にご提出後、
自動支払機にて会計を済ませ、お帰りいただけます
検査結果
（1）検査結果（レポート、画像CD-R等）は、およそ1週間で郵送いたします。
（2）十勝メディカルネットワーク（はれ晴れネット）を、ご利用の医療機関の場合、レポート及び画像は、十勝メディカルネットワーク上で情報公開致します。
（2）十勝メディカルネットワーク（はれ晴れネット）を、ご利用の医療機関の場合、レポート及び画像は、十勝メディカルネットワーク上で情報公開致します。
Ⅱ．PET-CTのお申込み
申込必要書類
●FDG-PET CT検査を申し込まれる方
下記より必要書類をダウンロードし、ご記入の上FAXして下さい
下記より必要書類をダウンロードし、ご記入の上FAXして下さい
下記より必要書類をダウンロードし、検査を受ける患者さまにお渡し下さい
●アミロイドPET-CT検査を申し込まれる方
下記より必要書類をダウンロードし、ご記入の上FAXして下さい
下記より必要書類をダウンロードし、検査を受ける患者さまにお渡し下さい
検査日時の回答
（1）予約票 様式3
切り取り線より下を患者さまにお渡しください。
お名前は、マスキングしております。
FAX時に表記しております番号をお知らせします。
検査の種類、検査日時、検査予定時間、来院場所、来院時間の記入があります。
来院場所は2番「紹介」カウンターです
（2）検査説明添付文書
検査に伴う絶食等の有無の説明
来院後、検査までの流れ
検査終了後の流れを説明しております
切り取り線より下を患者さまにお渡しください。
お名前は、マスキングしております。
FAX時に表記しております番号をお知らせします。
検査の種類、検査日時、検査予定時間、来院場所、来院時間の記入があります。
来院場所は2番「紹介」カウンターです
（2）検査説明添付文書
検査に伴う絶食等の有無の説明
来院後、検査までの流れ
検査終了後の流れを説明しております
検査当日
（1）来院場所
来院時間までに2番「紹介」カウンターへお越しください
健康保険証と予約票をご提出ください
（2）検査室にご案内いたします
（3）検査
検査予定時間は予約票に記入されております
急患等で検査予定時間に変更がある場合がございます、ご了承ください。
（4）検査終了後
受付票を指定ブロックへ提出して下さい
診療明細書をお渡ししますので、自動清算機にて会計を済ませ、お帰りになれます。
来院時間までに2番「紹介」カウンターへお越しください
健康保険証と予約票をご提出ください
（2）検査室にご案内いたします
（3）検査
検査予定時間は予約票に記入されております
急患等で検査予定時間に変更がある場合がございます、ご了承ください。
（4）検査終了後
受付票を指定ブロックへ提出して下さい
診療明細書をお渡ししますので、自動清算機にて会計を済ませ、お帰りになれます。
検査結果
（1）検査結果（レポート、画像CD-R等）はおよそ1週間で郵送いたします。
（2）十勝メディカルネットワーク（はれ晴れネット）をご利用の医療機関の場合、レポート及び画像は十勝メディカルネットワーク上で情報公開致します。
（2）十勝メディカルネットワーク（はれ晴れネット）をご利用の医療機関の場合、レポート及び画像は十勝メディカルネットワーク上で情報公開致します。
Ⅲ．骨密度検査のお申込み
お申込み、必要書類
（1）診療情報提供書（骨密度検査予約票）（様式1-3）
身長と体重は必ずご記入下さい
（2）検査日時の回答
検査日時がきまりましたらFaxでお知らせい致します
予約票（様式3）切り取り線より下を患者さまにお渡し下さい
来院場所は1階受付の優先窓口になります
身長と体重は必ずご記入下さい
（2）検査日時の回答
検査日時がきまりましたらFaxでお知らせい致します
予約票（様式3）切り取り線より下を患者さまにお渡し下さい
来院場所は1階受付の優先窓口になります
検査当日
（1）来院場所
来院時間までに2番「紹介」カウンターへお越しください
健康保険証と予約票をご提出ください
15番検査受付にご案内致します
（2）検査
検査予定時間は、予約票に記入されております
（3）検査終了後
受付票を指定ブロックへ提出して下さい。診療明細書をお渡ししますので自動清算機で会計を済ませ、お帰りになれます
来院時間までに2番「紹介」カウンターへお越しください
健康保険証と予約票をご提出ください
15番検査受付にご案内致します
（2）検査
検査予定時間は、予約票に記入されております
（3）検査終了後
受付票を指定ブロックへ提出して下さい。診療明細書をお渡ししますので自動清算機で会計を済ませ、お帰りになれます
検査結果
検査結果レポートを地域医療連携室より紹介医療機関へ郵送いたします
Ⅳ．変更・お問い合わせ
検査日程の変更、他のお問い合わせは地域医療連携室へお願い致します
地域医療連携室直通 TEL 0155-65-5080
病院代表電話 TEL 0155-65-0101（連携室内線2111）
地域医療連携室直通 TEL 0155-65-5080
病院代表電話 TEL 0155-65-0101（連携室内線2111）